肝癌介入治療進一步思考
加入時間:2019-10-16    信息編輯:admin    閱讀:352
肝癌介入治療進一步思考

肝細胞肝癌(HCC)是全球最常見惡性腫瘤之一,發病率居惡性腫瘤第6位,死亡率居第2位,每年約有59萬余人死于HCC[1]。20世紀70~80年代林貴等[2- 3]在國內率先應用選擇性血管造影診斷原發性肝癌、肝動脈栓塞治療原發性肝癌以來,肝癌介入治療逐步在我國得到推廣發展。經過近40年努力,針對肝癌的介入治療從經動脈途徑的經導管動脈化療栓塞術(TACE)到腫瘤消融、放射性粒子植入等局部治療,從肝癌病灶治療到門靜脈、下腔靜脈及膽道腫瘤性病變治療,從病灶局部治療到伴發癥狀、并發癥的全身治療,已形成較完整體系[4- 9]。肝癌介入治療取得了很大成就,但有些方面也需要進一步思考。

 

1   對肝癌另類理解

 

肝癌可視為一種慢性疾病,患者多有慢性肝病基礎,因此治療難以做到真正治愈,需要反復多次治療并終身隨訪[10]。醫患雙方均要有長期治療、終身隨訪的心理準備,在制訂治療規劃及方案時實現可持續發展。

 

2   肝癌介入治療目標

 

臨床醫療的終極目標是治愈疾病。由于肝癌具有腫瘤惡性程度高、起病隱匿、多伴發肝病基礎等特點,多數患者在診斷明確時已處于中晚期,失去了手術治療機會。以介入為主綜合治療中晚期肝癌比較合理的目標是控制腫瘤生長,延長有質量的生存期。

 

3   治病救人再考量

 

治病是手段,救人是目的。肝癌治療并非簡單地針對腫瘤病灶進行治療,保護正常肝臟功能、維持患者正常社會功能、延長患者高質量生存期是肝癌治療的根本。因此,在制定肝癌治療方案時,必須考慮治療腫瘤與維持正常機體功能的平衡,“帶瘤生存”是一種治療策略,即讓患者帶著得到控制的腫瘤較高質量地生存[11],這是一種無奈卻又實在的選擇。

 

4   規范化與個體化治療

 

由于不同患者情況不盡相同,個體化治療永遠是臨床醫療的根本,但個體化治療必須建立在規范化治療基礎上。應根據患者一般狀況(年齡及機體狀況)、病灶情況、經濟條件、社會及家庭情況、所在醫院條件、經治醫師情況(技術及溝通能力)等因素進行個體化治療;根據腫瘤病灶控制情況、機體恢復狀況來平衡生存時間與生存質量,從而合理掌握治療間期,達到既控制腫瘤,又兼顧機體功能的目的。雖然中晚期患者機體與腫瘤有時會達到相對平衡,但這種平衡是很脆弱的。為此,對相對穩定的腫瘤患者不要過度干預,以免破壞平衡,導致情況惡化。但對有進展的腫瘤,則應考慮給予重點治療,以達到新的平衡。

 

5   重視綜合治療

 

肝癌生物學特性決定了肝癌治療是長期、多學科、多方法的綜合治療,包括外科手術切除、肝移植、介入治療(TACE、消融、放射性粒子植入等)、放療、系統治療(中醫、靶向治療、抗病毒治療、免疫治療、生物治療)等[12]。實施綜合治療的最佳途徑是多學科綜合診療(multi- disciplinary treatment,MDT)會診,但必須建立在各學科平等基礎上,以實現真正意義上的MDT。通過MDT會診可為某患者制定一整套比較完整的診治方案,包括疾病診斷、分型、目前狀況、亟需解決的問題、可采用的療法、可能出現的問題與應急預案、如何實施治療及隨訪觀察等。此外,MDT會診必須確定對該患者治療的總負責醫師,以免出現誰都能管但誰都不管的局面。

 

6   重視肝癌治療社會適應證及效價比

 

社會發展導致了現今醫療模式的改變,社會因素在醫療中的作用越發明顯,原先的生物醫療模式已向社會醫療模式轉化。為此,嚴格把握疾病的社會適應證和醫療適應證同樣重要。社會適應證是根據對患者經濟狀況、醫療依從性及家庭、社會、醫院等醫療環境的綜合評估確定的,其結果分為優、良、中、差4級。臨床醫療實踐中應重視對患者肝癌治療社會適應證的評估結果。由于社會適應證的要素大多無法量化,把握好患者社會適應證并不簡單,要花時間了解情況、掌握信息、全面綜合評估后才能明確。

 

肝癌治療方式方法多種多樣,療效也不盡相同,醫療費用差異巨大。由此產生的效價比也差異巨大。肝癌治療效價比有時很難用客觀指標統一衡量,與患方經濟狀況和治療意愿關系甚大。因此效價比必須因人而異,根據不同患者社會和醫療適應證,選擇最合適的治療方案與策略,提高肝癌治療效價比。

 

7   重視肝功能及儲備

 

影響肝癌患者治療方案制定的第一要素就是患者肝功能。肝癌患者肝功能受多重因素影響,如是否伴發肝病基礎、有無病毒活動、腫瘤占位效應、門靜脈受累情況及接受何種治療等。

 

7.1  肝癌伴門靜脈癌栓治療

 

門靜脈癌栓理想的治療目標是直接殺滅、抑制癌栓,控制腫瘤在門靜脈系統進一步浸潤,同時盡可能復通受累門靜脈,并恢復其正常血流,從而改善肝功能,甚至使正常肝組織代償增生,為后續治療增加肝功能儲備;降低門靜脈壓力,減少門靜脈高壓出血危險,使肝癌病灶治療變得更有意義。

 

肝癌伴門靜脈癌栓治療方法多樣,包括TACE、腔內近程放療(門靜脈支架術結合125I粒子條/125I粒子支架植入)、外放療等。文獻報道門靜脈癌栓生長速度為每月約(0.5±0.1) cm,門靜脈分支部分阻塞至主干完全阻塞平均時間僅需6周。門靜脈分支癌栓內植入125I粒子條,其17 mm輻射距離對鄰近腫瘤病灶行近程放療能有效抑制癌栓進展,避免或延緩癌栓累及門靜脈主干。另外,機械性閉塞病變肝葉門靜脈1、2級分支,協同TACE靶動脈栓塞及125I粒子持續輻射能使患側肝葉萎縮,達到類似“內科性肝葉切除”效果[9,13- 17]。

 

7.2  肝癌伴動脈-門靜脈分流治療

 

動脈-門靜脈分流(APS)是肝癌病灶特征之一,在分流量大的患者,高壓動脈血流進入門靜脈,引起動力性門靜脈梗阻,導致肝外門靜脈高壓。對肝癌伴明顯APS患者,栓塞治療能有效減少高壓的動脈血入門靜脈,解除動力性門靜脈梗阻,減輕門靜脈高壓,控制、預防門靜脈高壓消化道出血,緩解腹瀉、腹脹及腹水等,改善肝功能。因此,針對有明顯APS的消化道出血,應首選簡單、有效的栓塞治療。

 

栓塞材料選擇多種多樣,微粒微球、明膠海綿、α- 氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)膠、無水乙醇及無水乙醇處理過的明膠顆粒等均可應用,應根據不同APS量及瘺口大小選擇合適的栓塞材料與直徑。

 

8   適度治療與精細TACE

 

適度治療是臨床醫療的基本原則,如何把握治療的度是衡量一名臨床醫師成熟的重要指標,在中晚期腫瘤患者治療中尤為重要對于肝癌患者,如一般狀況良好,各項檢查結果均支持可積極治療,可予精細TACE;反之,適度TACE是一較好選擇。

 

精細TACE是以微導管技術為基礎,采用類CT技術全面監測靶血管精確插管及術中栓塞效果。精細TACE同時要求合理應用各類栓塞材料,如碘油、微球、載藥微球及90Y微球等。其優點是能夠定點治療腫瘤病灶,減少周圍正常肝組織損傷,尤其適合小病灶治療;其缺點在于對設備和器械要求更高,同時相對傳統TACE更耗時。

 

適度TACE是對部分肝癌病灶行TACE,或對整個病灶作減量化療栓塞,待患者一般情況改善后適時再行TACE。這是基于術者對患者整體狀況及肝功能綜合評估后主動作出的治療決策,而非技術原因所迫。適度TACE可平衡腫瘤治療與保護肝功能兩者關系,以避免消滅了腫瘤但造成肝功能不可逆損傷情況。適度TACE是以降低打擊腫瘤力度為代價,因此一定要掌握好“度”,不宜隨意應用。

 

消融術最初是作為根治性治療手段,目前也越來越多地應用于減瘤荷治療[18]。適度消融以降低打擊腫瘤力度,甚至刺激腫瘤快速生長為代價,一定要掌握好“度”,且應與其它治療聯合。本中心近年來開展大肝癌(直徑>5 cm)和巨塊型肝癌(直徑>10 cm)消融同步聯合TACE治療取得了較好療效,疾病無進展生存時間約為(6.3±1.5)個月,中位生存時間為14個月,6、12、18個月生存率分別為91.3%、81.5%、48.0%[19]。

 

9   理性對待新型栓塞材料

 

微導管及類CT技術使靶血管超選擇達到一個頂峰,精細TACE出現使得TACE療效明顯提高,但同時也遭遇瓶頸。栓塞材料成為新的研究重點,臨床上應正確理解、合理應用新型栓塞材料,如普通微粒微球、載藥微球、放射性微球等。

 

微粒類栓塞材料可有效阻斷側支循環形成,栓塞效果明確,應作為主要栓塞材料之一。與碘油乳劑能進入腫瘤組織內不同,微球只能栓塞腫瘤血管,越近腫瘤末梢血管栓塞效果越好,應根據不同腫瘤血管和不同血供程度選擇不同粒徑微球。與上述微粒類栓塞材料不同,90Y微球輻射純β射線,以輻射劑量達到要求為終止目標,而不是栓塞[20- 21]。

 

微球殺傷力與其粒徑成負相關,但與其安全性成正相關。兔VX- 2模型研究結果顯示,10~300 μm和300~500 μm粒徑微球組腫瘤生長率與500~700 μm和700~900 μm粒徑微球組比較,差異均有顯著統計學意義(P<0.01);100~300 μm和300 ~500 μm粒徑微球組腫瘤壞死均以重度壞死為主,其中100~300 μm粒徑微球組腫瘤壞死最明顯[22]。這表明>500 μm粒徑微球偏大,難以栓塞微循環血管,要達到更有效地阻斷腫瘤血供、抑制腫瘤生長目的,選用粒徑≤500 μm微球較為合理;100~300 μm粒徑微球可造成正常組織嚴重壞死,因此適合精確超選擇插管至腫瘤供血動脈進行栓塞;300~500 μm粒徑微球雖較大,但仍能造成腫瘤明顯壞死,且安全性較好,較適于超選插管不理想患者。

 

兔VX- 2腫瘤模型的血供不能代表所有臨床病例情況,實際應用中仍應根據腫瘤病灶血供和超選擇插管情況選擇合適微球,對血供豐富的病灶可選擇粒徑300~500 μm微球,而對能精確超選擇插管至腫瘤供血動脈的病灶則選擇粒徑相對較小微球,甚至40~120 μm粒徑微球。

 

綜上所述,超選擇插管,選擇合適種類、粒徑微粒聯合碘油乳劑可提高療效,減少并發癥。載藥微球和放射性微球為腫瘤TACE提供了更好的栓塞材料,值得進一步研究。TACE包括碘油+微粒類栓塞劑,目前仍是主要腫瘤介入治療方法。中晚期肝癌介入治療不僅是針對腫瘤病灶的治療,更是對治療與功能保留的平衡。帶瘤生存雖不完美,但很實在,延長有質量的生存期是臨床治療現實目標。當前醫療環境的改變,也促使臨床上更要注意治療的社會適應證及效價比。

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